Ziektekosten: deductible, copay, coinsurance en rx

We wonen nu bijna 5 jaar in de Verenigde Staten. Ik weet nog goed hoe druk we ons 5 jaar geleden maakten over de ziektekostenverzekering. Wat wordt er wel gedekt? Wat wordt er niet gedekt? We hebben het allemaal vooraf zoveel mogelijk in kaart gebracht, maar er blijven veel zaken die pas duidelijk worden nadat je echt verhuisd bent. En dan blijkt dat niet alleen de kosten/dekking van de verzekering anders zijn, maar dat het hele systeem gewoon anders is. We hebben daarover in het eerste jaar regelmatig geschreven op deze weblog.

Het afgelopen jaar zijn we twee keer van verzekeraar veranderd. Eerst in januari, omdat ik bij 'n nieuwe werkgever begon. Hier in de VS is het nog altijd zo dat je ziektekostenverzekering door de werkgever wordt aangeboden als 'n secundaire arbeidsvoorwaarde (hier bekend als "benefits"). En mijn vorige werkgever en de nieuwe werkgever hadden dus 'n andere zorgverzekeraar. Je hebt hier helaas weinig invloed op, dus wij stapten per 1 januari over van Blue Cross Blue Shield (BCBS) naar Tufts. Vervolgens zijn we in mei verhuisd van Massachussetts naar Virginia. En daardoor moesten we ook weer van verzekeraar veranderen. Deze keer stapten we over van Tufts naar United Healthcare (UHC).

Zo'n overstap brengt 'n hoop administratieve rompslomp met zich mee. En, zoals we nu langzamerhand ontdekken, het heeft ook financieel wel wat gevolgen. Voordeel is wel dat we zo langzamerhand steeds beter thuis raken in de ziektekostenverzekeringen hier in de VS. En daarom is het ook 'n mooi moment om weer 'ns te schrijven over het systeem. En dan vooral over het tabelletje dat je kosten uitlegt.

Even 'n waarschuwing: ik ben geen arts, ik werk niet voor 'n verzekeraar en er kunnen dus fouten staan in dit verhaal. Mijn doel is om je 'n beetje inzicht te geven in de kosten van 'n Amerikaanse ziektekostenverzekering. Als je zelf echt concreet met zo'n situatie te maken krijgt, raad ik je aan om bij 'n echte expert (bijvoorbeeld van personeelszaken) om advies te vragen. Mochten zij iets anders zeggen dan ik hieronder vertel, dan hebben zij waarschijnlijk gelijk. Ik zou het prettig vinden als je het me in zo'n geval kunt laten weten (via de commentaar-functie).

In het plaatje hieronder zie je de vier verzekeringen waaruit wij bij UHC kunnen kiezen. Van links naar rechts wordt het eigen risico steeds hoger en de premie lager. De premie laat ik hier niet zien, omdat ik geen idee heb hoe gevoelig dat soort informatie is. Het tabelletje hieronder geeft de kosten weer en dat soort informatie is redelijk openbaar.



Wij hebben de meest linker verzekering: UHC Choice Plus 250.

Deductible
We hebben dus 'n eigen risico/deductible van $250 (dat is inderdaad minder dan het eigen risico dat op dit moment in Nederland geldt). Als we in het begin van het jaar naar de dokter gaan, moeten we de eerste $250 zelf betalen. Veel preventieve behandelingen zijn uitgesloten van dit eigen risico, dus ik kom er meestal niet aan. Maar Manon heeft diabetes en moet in de eerste maanden dus rekening houden met hogere kosten.

Coinsurance en out-of-pocket maximum
Vaak is het hier zo dat maar 'n deel van de kosten van 'n behandeling vergoed worden. Dus: de verzekering betaalt 'n percentage en jij betaalt de rest. Zoiets heet 'n "coinsurance"; in het Nederlands zou je zoiets zeggen als "deelverzekering" denk ik.

Stel dat je 'n verzekering hebt met 90% coinsurance, dan moet je dus van veel behandelingen 10% zelf betalen. Zoiets kan natuurlijk flink in de papieren lopen, zeker als je voor 'n langdurige behandeling het ziekenhuis in moet. Gelukkig zit er daarom 'n maximum aan deze coinsurance-kosten: de out-of-pocket maximum. Als je dat maximum bereikt in 'n jaar, dekt de verzekering daarna 100% van de kosten.

In-network, out-of-network
Zoals je in het tabelletje kunt zien, hebben wij geen coinsurance-percentage voor "in-network" zorg-aanbieders. Zolang we dus gaan naar 'n dokter/ziekenhuis die binnen het netwerk van onze verzekeraar valt, worden de kosten volledig vergoed. UHC heeft, zoals de meeste verzekeraars, 'n uitgebreid netwerk. Maar je moet wel blijven opletten, en dat is soms wat lastig als je met medische zaken bezig bent.

Gaan we naar 'n aanbieder die niet in het netwerk valt, dan wordt er 70% vergoed en moeten we 30% zelf betalen (tot $2500 per persoon per jaar).

Die 100% coinsurance is ongebruikelijk, meestal is het 80% of 90%.

Co-pay
Wie herinnert zich de medicijnknaak nog? Het was in Nederland 'n tijdje zo dat je voor je medicijnen altijd fl 2,50 (in guldens nog) moest betalen. Het idee hierachter is dat je de patient 'n stukje direct laat meebetalen aan de kosten van de zorg. Zoals je bij de coinsurance al zag, zijn ze hier gek op dat concept. En de co-pay is daar 'n voorbeeld van.

Als ik hier naar de dokter ga, moet ik eerst $25 afrekenen. Moet ik van de huisarts naar het bloedlab, dan reken ik daar ook weer $25 af. Allebei vallen namelijk onder de "Physician Office Visit" in de tabel hierboven. Manon moest laatst naar twee specialisten op 'n dag. Oef... daar gaat weer $100.

Co-pays vallen niet onder het out-of-pocket maximum en tellen ook niet mee voor de eigen risico/deductible. Je kunt je misschien voorstellen dat er in het begin van het jaar behoorlijke rekensommen gemaakt worden: je krijgt de rekening, trekt daar eerst je copay vanaf en dan je coinsurance. Van het overblijvende bedrag moet je dan eerst ook je eigen risico zelf betalen. Gelukkig berekent de zorgverzekeraar al dit soort bedragen voor je. Maar we rekenen wel 'n bedragen na om de kosten te verklaren en dat is 'n flink karwei.

Urgent Care, Emergency Room
Je ziet ook dat de co-pay voor de Emergency Room (ER) $200 is. Als je probleem dus niet accuut is, doe je er beter aan om naar de afdeling Urgent Care te gaan. Ook die afdeling heeft vaak zeer ruime openingstijden.

Rx
Medicijnen op voorschrift van de arts lopen hier via het zogeheten Rx-systeem. Bij UHC zag ik voor het eerst dat we 'n deductible/eigen risico op medicijnen hebben. Gelukkig maar $100.

Het rijtje "Retail Rx - 4-tier" geeft de copays aan voor medicijnen die je bij de apotheek haalt. De "medicijnknaak" loopt hier dus van $10 tot $120 (!), afhankelijk van het medicijn. Van sommige medicijnen is er ook 'n "generieke variant" die vaak in 'n goedkopere schaal valt. Die vierde tier van $120 zijn we nog niet tegengekomen. Bij BCBS hadden we 3 tiers: $10, $25 en $50.

Manon betaalt voor One-touch teststrips elke keer $10 copay (voor 'n maand). Hiervoor gebruikte ze Freestyle teststrips, die vallen in de $60 copay. Gelukkig kon ze hier overstappen naar 'n goedkopere variant, maar dat kan zeker niet bij alles.

Mocht je denken dat zo'n tientje wel meevalt: je betaalt co-pay voor elk apart item. Dus slangetjes, ampullen, insuline, lancetten... allemaal met 'n copay van tussen de $10 tot $60. Als je 'n chronische aandoening hebt, tellen de copays (voor doktersbezoeken en medicijnen) hard aan.

Helemaal onderaan vind je nog 'n rijtje "Mail Order Rx". Die zijn dus medicijnen die je via de post thuisbezorgd krijgt. De hogere co-pay hier komt omdat je voor 'n drie keer zo lange periode tegelijk bezorgd krijgt dan je bij de apotheek op de hoek kunt halen.

Conclusie
Zoals je ziet bevat zo'n ogenschijnlijk simpel tabelletje een mega-hoeveelheid informatie over je ziektekosten. Het systeem is op zich niet zo heel erg ingewikkeld, maar we zijn na 5 jaar nog steeds regelmatig verbaasd over hoe iets werkt. Vooral hoe de verschillende regelingen (copay, coinsurance, deductible) op elkaar inwerken.


Zie ook:

• de wikipedia-pagina over Rx

• Alle onze artikelen over ziektekosten



• Een artikel uit 2009 waarin veel van de termen ook besproken worden

Verplicht verzekerd in Massachusetts

Het is tijd voor de belastingaangifte. Van onze werkgevers hebben we de W-2-formulieren (jaaropgaven) gekregen, maar ook van onze ziektekostenverzekeraar kregen we een overzicht: MA 1099-HC Individual Mandate-Massachusetts Health Care Coverage. In Californië kennen ze dit niet, dus we moesten weer even omschakelen.

De Massachusetts Health Care Reform Act (MHCRA, ook wel RomneyCare genoemd) verplicht sinds 2006 alle inwoners van Massachusetts die 18 of ouder zijn -uitzonderingen daargelaten-, een ziektekostenverzekering te hebben. Je zou deze staatswet kunnen zien als een voorloper van de landelijke ObamaCare (Patient Protection and Affordable Care Act) die in 2010 is aangenomen.

Boete
De ziektekostenverzekering die je hebt moet voldoen aan de Minimum Creditable Coverage (MCC)-eisen die zijn opgesteld door de Commonwealth Health Insurance Connector Authority, kortweg Health Connector.

Voor elke maand dat je in Massachusetts geen ziektekostenverzekering hebt, kun je beboet worden. De boete wordt berekend bij de jaarlijkse belastingaangifte en zal nooit meer dan 50% bedragen van de minimumpremie die je kwijt zou zijn geweest volgens de Affordability-berekening van de Health Connector. Die berekening is gebaseerd op inkomen, gezinssamenstelling en goedkoopste ziektekostenplan dat de Health Connector voor je kan vinden. Het lijkt te werken, want Massachusetts is de staat met het hoogste percentage ziektekostenverzekerden: 98,1% (in 2008).

De boete voor belastingjaar 2011 kan oplopen tot $1.212.

Indicatie van boete per maand/jaar voor 2011. FPL = Federal Poverty Level, voor een gezin van 4 is het jaarinkomen in de 0-150% FPL bijvoorbeeld $0-$33.528 (25.500 euro).

Uitzonderingen
In een aantal gevallen wordt de boete kwijtgescholden:

• Als je zelfs het meest voordelige ziektekostenpakket niet kan betalen (in 2008 was dat 76% van de 150 duizend onverzekerden in Massachusetts, waarvan meer dan de helft onder de 150%-FPL zat).


• Als je uit strenge geloofsovertuiging af ziet van ziektekostenverzekering (3,5% in 2008).


• Als je tijdelijk geen ziektekostenverzekering kunt veroorloven door 'special circumstances and financial hardship', bijvoorbeeld omdat je door een brand of natuurramp buitengewoon hoge uitgaven hebt gehad, omdat je failliet of tijdelijk dakloos bent of omdat een 'essential utility' zoals gas en elektra is afgesloten (31 gevallen in 2008) .

Belastingvrije eigen bijdrage

Je weet vast wel dat het ziektekosten-systeem hier in de VS anders in elkaar zit dan in Nederland. De grootste verschillen zijn dat je alleen verzekerd bent als je werkt hebt en dat er 'n veel hogere eigen bijdrage geldt. Aan dat eerst wordt door president Obama hard gewerkt, zodat straks waarschijnlijk veel meer mensen 'n verzekering zullen hebben.

Maar de hogere eigen bijdrage zal voorlopig nog wel 'n tijd blijven bestaan. In Nederland had je ooit de "medicijnknaak", maar die is al snel weer afgeschaft. Hier betaal je voor elk doktersbezoek of medicijn tussen de 10 en 25 dollar. En van sommige behandelingen of apparaten wordt maar 90% vergoed, de andere 10% moet je zelf betalen. We hebben hier eerder over geschreven (zie de linkjes onderaan), maar lees het gerust nog even na. Het is 'n behoorlijk ander systeem dan in Nederland.

Als je (zoals Manon vanwege haar diabetes) 'n grootverbuiker bent van allerlei medicijnen en hulpmiddelen, dan loopt de eigen bijdrage rap op. Vorig jaar waren we samen zo'n $1800 dollar kwijt. Dit jaar verwachten we dat de rekening nog wat hoger uitvalt, want ik moet 'n nieuwe bril en Manon 'n nieuwe insulinepomp. En 10% van 'n bril+pomp is 'n flink bedrag.

 

Gelukkig blijkt er 'n regeling te zijn waarmee je 'n deel van je bruto salaris op 'n speciale bankrekening laat storten. En van die bankrekening kun je dan je medische kosten betalen. Het voordeel: je betaalt dan geen belasting over de kosten. De regeling/rekening heet de Medical Reimbursement Account, oftewel MRA.

Vorig jaar deden wij nog niet mee met de MRA-regeling. We hadden wel genoeg nieuwe dingen te leren en de MRA klonk niet als de meest belangrijke regeling. Het belastingvoordeel is mooi, maar voor ons niet zo kritiek als het allemaal eerst maar 'ns te snappen.

Dit jaar hebben we besloten om wel mee te doen. Een extra voordeel is dat onze aanbieder nu ook 'n "debit card" levert voor je MRA-rekening. Je hoeft het bedrag dan niet meer voor te schieten, maar kunt gewoon direct met 'n pasje betalen. Handig!

Zie ook:

• onze eerdere uitleg over het amerikaanse ziektekostensysteem


• al onze ervaringen met ziektekosten


• het beperkte verschil tussen 'n debit card en 'n credit card

Mijn Guardian

Jaren geleden heb ik in Nederland al eens een paar dagen met een continue bloedglucosemeter gelopen. Mijn internist wilde weten of ik 's nachts door hypo's (te lage bloedglucosewaarden) heen sliep en dan daardoor overdag hoge pieken had. Daarvoor had het Diabetescentrum een leenmeter. Ik moest alleen betalen voor de sensor. Er kwam niet veel uit, want de sensor was niet goed ingebracht. We lieten het er maar bij en concludeerden dat dat gejojo nou eenmaal bij mij hoort.

Sinds we in Californie wonen, ben ik onder behandeling van een 'endocrinologist', een klierendokter (insuline wordt normaliter in de alvleesklier aangemaakt, maar niet bij mij). Zijn missie was om me helemaal goed in te stellen. Hij zou de Nederlandse artsenij wel eens laten zien hoe je zo'n moeilijk geval in het gareel krijgt. Na een half jaar begroette hij me en zei toen "I think we're stuck here. Have you ever considered a continuous blood glucose monitor?" ('Volgens mij bereiken we niets met de behandeling. Ooit gedacht aan een continue bloedglucosemeter?'). Nou ben ik altijd wel in voor nieuwe gadgets, dus werd de aanvraagprocedure bij de zorgverzekeraar gestart voor een Medtronic Minimed Guardian.

De aanvraag
Omdat ik onder een PPO-zorgverzekering val, mag de diabetesverpleegkundige niet de aanvraag voor me doen. Ik moest zelf contact opnemen met Medtronic. Gelukkig had ze een contactpersoon. Die probeerde me allerliefst ook een Medtronic insulinepomp in de maag te splitsen, maar daar ben ik toch te Hollands voor. Mijn Accu-Chek Spirit doet het prima en gaat nog 180 dagen mee, laat ik die eerst maar eens opgebruiken.

Al mijn gegevens werden in het systeem ingevoerd, waaronder ook de contactgegevens van mijn arts. Medtronic zou mijn arts benaderen voor een 'Letter of Necessity' (noodzakelijkheidsverklaring). Verder moest ik een maand aan waarden uit mijn diabetesdagboek opsturen, zodat iemand van Medtronic kon bepalen of ik wel in aanmerking kwam voor de Guardian.

Na een paar weken kreeg ik het sein dat de verzekeraar akkoord is en dat 90% wordt vergoed. Dan blijft er $110 voor mij over voor de beginnersset (Guardian + transmitter + 4 sensoren). Het pakket werd opgestuurd en een instructrice zou contact met me opnemen voor de uitleg. Ik mocht onder geen beding zelf met het apparaat aan de gang gaan! Dat stond ook nog tig keer op de doos, op de handleiding, in de handleiding en op een los blaadje.

In de praktijk
Inmiddels heb ik de instructie gehad en loop ik een week met Guardian rond. Op wat foutmeldingen na gaat het aardig. Het leuke is dat ik trendgrafieken op de meter kan volgen van de afgelopen 3,6, 12 en 24 uur. De sensor die ik in mijn buik schiet, zendt elke vijf minuten namelijk een waarde naar de meter. Gelukkig gebeurt dat draadloos, want ik heb al een slangetje lopen van mijn pomp naar mijn buik.



In de Guardian staat een boven- en ondergrens ingesteld. Als ik over die grenzen heen ga, krijg ik een alarm te horen. De Guardian is vooral bedoeld om de stijgingen en dalingen in de gaten te houden. Maar hij kan er rustig 100 mg/dl (5,5 mmol/l) naast zitten, ook al voer ik drie keer per dag een bloedglucosewaarde in om te ijken. Daarom moet ik op de oude manier -via een vingerprik- mijn bloed meten om te zien of de Guardian wel gelijk heeft. Als de vingerprik akkoord is, mag ik wat doen (iets eten/drinken of juist insuline toedienen). Niet heel handig, maar wel veilig.

Een groot nadeel is dat ik nu met twee apparaten rondloop, eentje aan mijn beha en de andere aan mijn broekriem. Als ik nou toch die Medtronic pomp (Paradigm Real-Time) had geregeld, dan had ik maar een apparaat gehad, want meter en pomp ineen. Ik moet wat te wensen over hebben he.

Wachtperiode vanwege 'pre-existing condition'

Voordat we de definitieve beslissing namen om naar Amerika te vertrekken, hadden we helemaal uitgeplozen wat er in onze Amerikaanse zorgverzekering bij Blue Cross Blue Shield (BCBS) gedekt zou worden aan diabetesgerelateerde zaken. Toch wel belangrijk om te weten waar we rekening mee moeten houden, want diabetes is een dure hobby. Gelukkig werd in Nederland alles vergoed, maar in de VS werkt het allemaal net anders.

We hadden onze contactpersoon in de VS een overzicht gestuurd met de kosten die ik gemiddeld in een jaar maak aan teststrips, slangetjes en aansluitingen voor de pomp, bloedonderzoek, controlebezoeken in het ziekenhuis enz. We kregen heel netjes een bijgewerkte lijst terug met daarin aangegeven wat en hoeveel er vergoed wordt door de verzekeraar en wat we zelf moeten betalen, zoals altijd $15 'copay' per bezoekje aan de dokter, eigen bijdrage voor insuline en teststrips en zo. Daar konden we wel mee leven, dus OK.

In de praktijk
Ik had een voorraad teststrips vanuit Nederland meegenomen, maar die was niet oneindig. Dus naar de apotheek met een receptje van de 'primary care doctor' (huisarts): teststrips werden niet vergoed. Later nog een keer met een recept van de 'endocrinologist' (diabetesdokter): weer niet vergoed. BCBS gebeld, blijkt dat teststrips e.d. uit een ander potje vergoed worden. Ik kreeg een telefoonnummer van een hulpmiddelenleverancier waarmee BCBS een contract heeft ('in-network'). Daar besteld en toch kreeg ik de 'out-network'-prijs gepresenteerd ZUCHT... Gebeld hoe dat zat: "BCBS wacht op een verklaring van u in verband met uw 'pre-existing condition'. Tot die tijd zit u in de wachtperiode en betaalt u de hogere 'out-of-network'-prijs." Huh?

Certificate of Creditable Coverage
Heel toevallig kregen we vlak hierna een brief van BCBS met het verzoek om bewijs op te sturen dat ik eerder verzekerd ben geweest. Dat doe je door een 'Certificate of Creditable Coverage Questionnaire' in te vullen, een bewijs (het certificaat) van je voorgaande zorgverzekeraar op te vragen en die op te sturen naar de nieuwe verzekeraar. Op basis van die informatie bepalen ze dan hoe lang je moet wachten voordat je volledig geaccepteerd bent.

Bij gebrek aan certificaat mag je ook ander bewijs van 'prior creditable coverage' meesturen. Voor de zekerheid heb ik BCBS maar even gebeld wat ze daar precies onder verstaan. Een brief was ook goed waarin staat vermeld hoe lang en waarvoor ik verzekerd ben geweest op diabetesgebied.

Ik heb vervolgens AGIS gebeld en de situatie uitgelegd. Ik mocht een e-mail sturen met daarin omschreven wat ik precies nodig had en dan zouden ze een brief in het Engels opstellen. Dit was mijn -bescheiden- wensenlijstje:

• titel/onderwerp van brief is 'Certificate of Creditable Coverage' (brief in het Engels opstellen svp)


• mijn naam, geboortedatum en verzekeringsgegevens (klantnummer)


• Wat AGIS allemaal dekte aan: - diabetesgerelateerde ziekenhuisbezoeken (internist, bloed-/urineonderzoek, oogarts, oogfoto's, dietist, psycholoog, podotherapeut, hartfilmpje e.d.), - diabetesgerelateerde medicijnen (insuline, glucagon), - diabetesgerelateerde hulpmiddelen (insulinepomp en toebehoren zoals infusiesets, cannula, cartridges, pleisters, batterijen e.d.; bloedglucosemeter + teststrips, prikpennen+lancetten, ketonenstrips, injectienaalden + -spuiten, naaldencontainer e.d.; zooltjes e.d. om voetklachten m.b.t. diabetes te verminderen/voorkomen), - pedicure, - lidmaatschap Diabetesvereniging


• wat jullie nog meer weten en waar ik zo snel niet op ben gekomen


• Periode dat ik bij AGIS verzekerd ben geweest


• Contactgegevens zodat BCBS jullie eventueel kan bellen voor nog meer
  informatie.


• bijlage met polisbladen van voorafgaande +- 3 jaren?


• bijlage met kostenoverzicht van afgelopen +- 3 jaren?

Daarnaast had ik nog gevraagd of ze dit met spoed konden doen, omdat ik binnen 30 dagen moest reageren. De post van Nederland naar hier doet er soms nogal lang over, dus als ze me de documenten konden e-mailen, zou dat perfect zijn. Anders konden ze het pakket naar Franks broer versturen die het dan zou inscannen en e-mailen.

Reactie van AGIS
Een dag later (!) had ik de gevraagde brief en aanvullende informatie in mijn mailbox liggen: Polisvoorwaarden 2009 in het Engels, mijn no-claim-overzichten en polisbladen van 2006-2008 en de Engelstalige verklaring. Petje af voor AGIS hoor!

Het hele pakket heb ik met de vragenlijst opgestuurd naar BCBS. Een paar weken later werd mijn wachtperiode opgeheven en hebben ze alle behandelingen en bestellingen tot dan toe 'gereprocessed'. Dat betekende dat ik onder andere $85 terug kon krijgen van mijn hulpmiddelenleverancier in verband met de te duur betaalde teststrips. Dat kostte me nog aardig wat gebel en gefax (want fax tot 2x toe niet aangekomen, jaja), maar ook dat is gelukt!

Je mag in ons appartementencomplex niet roken

Als je de Amerikanen mag geloven, zijn de inwoners van Californië rijker, gezonder, liberaler en groener dan alle andere staten bij elkaar. En toegegeven: van die laatste twee merk je hier best veel. Vooral "groen" is hier 'n hot topic. De ene auto is nog groener dan de andere. Er zijn reclames voor de nieuwe Toyota Prius waar je achter de uitlaat 'n stroom van nieuwe bloemen en bomen uit de grond ziet schieten. Terwijl volgens mij ook de nieuwe Prius nog steeds energie verbruikt, waar we 'n tekort aan hebben. Maar goed: groen is hot en dus wordt het volop gebruikt in reclame en marketing.

Zo ook bij ons appartementencomplex. Als je het zo ziet, wonen we in het meest groene complex van de hele vallei. Waarschijnlijk zetten de andere complexen zich ook zo neer hoor. Even wat punten:

• de planten worden bewaterd met gerecycled regenwater


• er zijn zonnepanelen die de verlichting in de gemeenschappelijke ruimtes van stroom voorzien


• het afval wordt gescheiden ingezameld. Er zijn twee kokers: eentje voor recycling en eentje voor de rest


• er mag in het hele complex niet gerookt worden

Pardon? Wat stond daar nou als laatste?

Klik voor 'n grotere versie

Jawel, je leest het goed. In het hele complex mag niet gerookt worden. Dus niet alleen de appartementen, maar ook de buitenruimtes tussen de gebouwen in zijn rookvrij. Wil je roken: dan zul je dus buiten de hekken moeten gaan staan.

Irina had het er laatst maar moeilijk mee. "Het is toch jouw appartement? Je betaalt ervoor, dus dan mag je toch zelf weten of je rookt of niet? Trouwens, het is donker - niemand die het ziet." Heerlijk, die logica van 'n verstokte Amerikaanse roker. :-)

Ik vind het rookverbod ook wat overdreven. Maar het is toch ook wel prettig dat het hier in het complex nergens naar rook ruikt. En volgens mij is dat meer de reden voor het rookverbod: het schoonhouden van het complex onder het mom van "living green". En dat is dan ook weer typisch Amerikaans toch?

Zie ook:

• de "groene" webpagina van ons appartementencomplex


• een appartement zoeken via internet


• welkom-thuis-tulpen

Ons eerste tandartsbezoek

We hebben ons kennismakingsbezoek bij de tandarts er op zitten. De receptioniste had al gewaarschuwd dat het eerste bezoek zo'n 1,5-2 uur zou gaan duren. Dat klopte we aardig. Eerst moest ik wat formulieren invullen over mijn algemene medische geschiedenis en meer tand- en kaakgerelateerde problemen. Een van de laatste vragen was "Do you like your smile?" Ja hoor, ondanks mijn overbite en een lichtbeschadigde voortand (want jaren geleden tijdens een fietsvierdaagse over mijn fietsstuur gekukeld en op mijn mond geland) ben ik best tevreden met mijn lach.

Assistente
Na het papierwerk nam de assistente me mee voor een bloeddrukmeting. Natuurlijk was die aan de hoge kant, want ik had koffie op en was wat zenuwachtig... Vervolgens kreeg ik twee filmpjes te zien. Eentje ging over de tandvleesproblemen en de andere ging over een infraroodapparaatje waarmee ze beginnende gaatjes kunnen opsporen, zonder met een haakje in je kiezen te porren. Ondertussen maakte de assistente een foto van mijn 'smile' voor het dossier. Daarna werden de echte foto's gemaakt: eerst 'digital X-rays' en vervolgens een 180 graden X-ray van je 'smile'. Oja, en ze maakte close-ups van mijn tanden met een kleine pencamera in mijn mond. Dan kun je na de behandeling de Voor/Na-foto's bekijken.

Tandarts
De tandarts kwam, zag en vond met het infrarood verklikapparaat twee mogelijke gaatjes. Niets om ons druk over te maken. Over een half jaar kan ik gewoon weer op controle komen. Dan controleert hij het weer en werpt dan ook een blik op de foto's die ik van mijn Nederlandse tandarts heb meegekregen. Wow, en dat terwijl we van tevoren allemaal spookverhalen hadden gehoord over tandartsen die bij het eerste onderzoek wel achtien gaatjes vinden en je hele mond willen vertimmeren. Wat hij ook nog onderzocht was de status van mijn 'gums', mijn tandvlees. Elke keer dat hij in mijn tandvlees porde, riep hij een getal naar de assistente die het direct invoerde in de computer. "2,2,1; 3,2,2; 1,1,2" Hoe lager het getal, hoe beter. Vanaf 4 kom je in de gevarenzone en maak je kans op een 'deep cleaning'. Dan gaan ze onder je tandvlees schoonmaken en dat schijnt geen pretje te zijn.

Mondhygieniste
Laatste onderdeel van het kennismakingsbezoek was de standaard 'cleaning'. Tandsteen weghalen, polijsten dat werk. Na het schoonmaakwerk maakte ze weer close-upfoto's van mijn tanden om te laten zien wat het verschil was met de beginsituatie.

Receptioniste
Na de behandeling lag er bij de receptioniste een voorstel voor behandeling klaar, met de verwachte kosten erbij vermeld, inclusief de vergoeding door de verzekering. Je bent nergens toe verplicht, maar als je de behandeling wilt, dan weet je tenminste waar je aan toe bent. Bij vertrek kreeg ik een welkomstpoetssetje mee.


Opbrengst van mijn eerste bezoek aan de tandarts

Verzekering
Gelukkig hebben we een goede tandartsverzekering, preventieve controles worden 100% vergoed. Blijkbaar biedt onze BCBS-polis (Blue Cross Blue Shield) geen goede dekking voor 'Dental' en 'Vision', want onze tandartsverzekering is ondergebracht bij Guardian en het ogendeel bij VSP.

In-network hospital with out-of-network doctors

Volgens mij heb ik al 'n verteld over in-network en "out of network" zorgaanbieders. Als je hier naar 'n dokter gaat die binnen het netwerk van je verzekering valt, declareren zij de kosten direct bij je verzekeraar. Ze zullen ook (als het goed is) nooit 'n rekening sturen voor de kosten die ze gemaakt hebben die niet door je verzekering vergoed worden. Ga je naar 'n zorgaanbieder die niet binnen het netwerk valt, dan geldt dat niet. Je kunt dan dus op moeten draaien voor 'n flink deel van de kosten.

Kortom: je doet er hier verstandig aan om alleen naar zorgaanbieders te gaan die binnen het netwerk vallen. En op zich is dat ook niet zo moeilijk hoor: de lijst van aanbieders is lang genoeg.

Maar 'n collega van me was laatst bij 'n klant 'n paar staten verder en had ineens last van 'n rare bult op z'n pols. Na het 'n paar uur te hebben aangekeken, is hij toch maar even naar 't ziekenhuis gegaan. Natuurlijk naar 'n ziekenhuis dat binnen het netwerk valt.

Maar laatst kreeg hij toch 'n enorme rekening voor dat doktersbezoek. Wat blijkt: het ziekenhuis was dan wel in-network, maar de artsen die er werken niet! Hij had bij binnenkomst 'n formulier ondertekend waarin hij aangaf dat te begrijpen en zelf voor de extra kosten op te draaien. En voordat je nou denkt "wat een sukkel is die collega van je", ik daag je uit om hier zelf ook 'ns de eerste-hulp binnen te komen en alle formulieren die ze je voorhouden rustig door te lezen.

Bij deze collega is het nu opgelost. Ons bedrijf vergoedt hem de kosten. Maar het ziekenhuis staat nog steeds op de in-network-lijst. Zou er ook 'n lijst zijn met "in-network en fatsoenlijke" ziekenhuizen?

Gerelateerde posts:

• Amerikaanse ziektekostenverzekering


• Proof of prior


• Oogarts of brillenverkoper?

Hoeveel belasting betaal je in Californië?

Nederlanders klagen vaak dat ze zoveel belasting betalen. Maar hoe zit het met de belasting die je betaalt als je in Amerika woont.

Je hebt in de VS 'n aantal soorten belastingen die je moet betalen:

• Federale inkomstenbelasting


• Sociale zekerheidsbelasting


• Staats-belasting


• Belasting om ouderen (65+) 'n ziektekostenverzekering te geven


• Belasting voor korte-termijn inkomstenverlies

Als ik op mijn salarisstrook kijk, wordt er in totaal zo'n 26% ingehouden van m'n salaris. Die 26% bestaat uit de volgende onderdelen:

Federale inkomstenbelasting	FITW	11%
Sociale zekerheid	SS	6.2%
Staats-belasting	CA	3.5%
Ziektekosten	MED	3%
Ouderen-ziektekosten	Medicare	1.45%
Korte termijn-WAO	CA SDI	1.1%

Mocht je zelf willen kijken wat je overhoudt van 'n Amerikaans bruto-salaris, kijk dan 'ns op pay check city. Nu ik eenmaal weet wat ik daar in moet vullen, klopt hun berekening behoorlijk goed.

De ziektekosten zijn eigenlijk geen belasting. Als ik die er afhaal, betaal ik dus maar 23% belasting. Dat is 'n stuk minder dan in Nederland. Maar daar krijg je dan ook wel 'n stuk minder voor terug. Zo zit daar nog geen pensioenpremie in (ik moet nog uitzoeken waarin ik wil beleggen) en kennen ze hier geen AOW. Daarnaast stellen de WW en WAO hier bijna niks voor, dus dat drukt minder zwaar op de belastingen.

Let op: sommige steden (met name New York) hebben ook nog 'n "city tax". Die komt dan nog bovenop de belasting die je hier al ziet. Maar ja, dan woon je wel in New York. :-)

Proof of prior

Pffff... het Amerikaanse ziektekosten-systeem houdt je wel bezig hoor. Ik vertelde 'n paar weken terug al over wat algemene termen. Ik vertelde toen al dat de ziektekostenverzekering hier meestal via de werkgever wordt aangeboden. Heb je geen werk, dan ben je meestal niet verzekerd. Gelukkig heb ik wel werk en kan Manon onder mijn verzekering mee doen.

Toen we hier maanden geleden in de ziektekostenverzekering van mijn werkgever kwamen, was het al 'n hoop werk en stress. Sowieso leek het nogal lastig om Manon aan mijn verzekering te koppelen. Het zou prima moeten werken, maar ging toch twee keer mis. Gelukkig heeft Mae (de dame van personeelszaken) alles snel kunnen rechtzetten.

Een van de dingen die nodig waren om zowel Manon als mij direct te kunnen verzekeren was "proof of prior insurance", oftewel een bewijs dat we eerder ook verzekerd waren. Wat dat dan is? "Dat is iets waarop je naam, 'n verzekeringsnummer en een datum staat" Nee echt, ik bedenk het niet. Elk papiertje of pasje met je naam en die twee dingen lijkt prima te zijn.

Het verbaasde me wel 'n beetje hoe makkelijk dit ging, maar je hoort me in deze drukke tijd niet klagen als iets meevalt.

Helaas bleek afgelopen week even waarom het in het begin makkelijk was. De verzekeraars hier wachten met het vragen om aanvullende informatie tot er rekeningen binnenkomen. Afgelopen week lagen er dus twee brieven van onze verzekeraar op de mat.

De eerste brief was redelijk eenvoudig: een zorgaanbieder moest weten sinds wanneer Manon hier bij de diabetes-dokter onder behandeling was, anders konden zij hun rekening niet indienen bij de zorgverzekeraar. Het is 'n beetje jammer dat ze onze hulp voor zoiets nodig hebben, maar het was snel te regelen.

De tweede brief klonk wat dreigender. De verzekeraar wilde graag "proof of prior creditable coverage" voor Manon's diabetes, zodat de wachtperiode voor haar dekking verkort zou worden. Wacht 'ns even? Wachtperiode? En wat is "proof of prior coverage"?

Een paar gesprekjes met Mae, telefoontjes met onze zorgverzekeraar hier en Manon's vorige zorgverzekeraar in Nederland later zijn we er geloof ik uit.

Omdat je hier niet altijd verzekerd bent (je zit immers wel 'ns even zonder werk), hebben verzekeraars vaak 'n wachtperiode. De eerste X maanden dat je verzekerd bent, dekken ze nog niet alles/bijna niets. Maar omdat die wachtperiode de spuigaten uitliep (tot wel 12 of 18 maanden), is er 'n wet aangenomen waarin dit beperkt wordt. Als je kunt aantonen dat je eerder ook verzekerd was, mag de wachtperiode steeds minder lang duren. De wet verplicht verzekeraars hier om voor hun voormalige verzekerden 'n "certificate of creditable coverage" te maken (ze zijn hier gek op alliteraties). Met zo'n certificaat is alles snel geregeld.

Dat is leuk natuurlijk, maar in Nederland hebben verzekeraars nog nooit van zo'n certificaat gehoord. Gelukkig was de klantenservice van AGIS begripvol en behulpzaam toen Manon uitlegde wat ze nodig had en waarvoor. Binnen twee dagen hadden we in email 'n volledig overzicht van alle kosten die ze in de afgelopen jaren voor Manon gedekt hebben, de polisvoorwaarden en 'n brief in het Engels met 'n beknopte samenvatting van hoe lang Manon voor welke zaken verzekerd was. Echt top AGIS!

Het hele pak hebben we geprint en opgestuurd naar de verzekeraar hier. Hopelijk zijn ze daar weer even tevreden mee en dekken ze de kosten die Manon hier nu maakt. Want als ik de rekeningen zo af en toe zie, wil ik die liever niet zelf hoeven betalen.

Amerikaanse ziektekostenverzekering

Ik kreeg van de week wat vragen van 'n collega (die later dan wij hier naartoe verhuisd is) over zijn ziektekosten. Toen bedacht ik me ineens dat ik nog nooit heb opgeschreven wat Manon en ik allemaal ontdekt hebben over het verschil in de ziektekostenverzekering tussen Nederland en de VS.

Het feit dat de ziektekostenverzekering hier vanuit de werkgever wordt aangeboden weten de meeste Nederlanders wel. Dus: geen werk, geen verzekering. Gelukkig worden gezinsleden meeverzekerd, dus Manon's diabeteskosten worden ook vergoed... als het goed is.

Op zich is 'n Amerikaanse ziektekostenverzekering niet heel ingewikkeld. Maar het systeem is wel anders dan in Nederland. Vooral alle onbekende termen zijn in het begin wat verwarrend. Daarom even 'n lijstje:

PCP

In Nederland heb je allemaal 'n huisarts, hier heb je 'n Primary Care Physican. Soms is dat 'n arts die zogeheten Family Medicine heeft gestudeerd, maar wij zijn (mede vanwege Manon's diabetes) bij 'n arts van Internal Medicine geland. Het is even wennen om voor je huisarts naar het ziekenhuis te gaan, maar op zich maakt het niet zoveel uit.

Deductible

Dit is het eigen risico. Als je 'n jaarlijkse deductible van $250 hebt, betaal je dus de eerste $250 aan ziektekosten zelf. Ik vond de term hiervoor vooral nogal verwarrend, totdat ik besefte dat ze het gewoon vanuit de verzekeraar benoemen: het is de aftrek die zij doen voordat ze gaan betalen. In Nederland is de term vanuit de verzekerde geschreven: het is jouw eigen risico.

Co-pay

Is een soort eigen bijdrage per doktersbezoek, medicijnaankoop of behandeling. In Nederland hebben we dit ook ooit gehad, de zogeheten medicijnknaak. Als wij onze "huisarts" bezoeken, betalen we $15 zelf. Voor 'n flesje insuline is de co-pay $25.

Co-insurance (coins)

Nu wordt het wat lastiger, dus let op: bij veel behandelingen betaalt de verzekeraar maar 'n percentage van de kosten. Voor 'n bezoek aan de eerste hulp wordt bij onze verzekering bijvoorbeeld maar 90% vergoed. Dus kost zo'n bezoek $1000, dan moeten we $100 zelf betalen aan co-insurance. Dit komt bovenop de co-pay, dus we betalen dan zelf $150. Het is dus verstandiger om (indien mogelijk) te wachten tot je bij de huisarts terecht kunt. Dan betaal je zelf maar $15.


Bedenk dat de verzekeraar pas uitbetaalt nadat je je deductible hebt bereikt. Dus als je op 1 januari naar de eerste hulp gaat, betaal je de eerste $250 sowieso zelf en dan daarna nog 10% van het resterende bedrag. Tel daar de co-pay nog bij op en je komt voor zo'n bezoek op 'n rekening van $250 + 10% * $750 + $50 = $375. Het is dus te hopen dat je huisarts werkt op 1 januari. ;-) Of dat je je kosten wat geleidelijker door het jaar maakt natuurlijk.

In network/out of network

De verzekeraars hebben hier contracten met bepaalde zorgaanbieders. Ga je naar 'n zorgaanbieder waar ze geen contract mee hebben, dan betaal je 'n hoger percentage zelf. Het heeft wat weg van de "naturaverzering" die in Nederland 'n snelle dood is gestorven. Gelukkig zitten de meeste zorgaanbieders wel in het netwerk van onze zorgaanbieder (Blue Cross Blue Shield), maar voor onze ogenverzekering heeft Manon wat meer moeten zoeken.

Co-insurance Stoploss Maximum

Zoals je ziet, lopen de kosten die je zelf moet betalen redelijk op. Zeker de co-insurance kan flink oplopen, want 10% van medische kosten is best veel geld. Daarom hebben de meeste verzekeringen 'n maximum voor wat je zelf moet betalen: de zogeheten stoploss. De kosten voor co-insurance die wij zelf betalen zijn nooit hoger dan $1000 per persoon per jaar.


Om even bij het vorige voorbeeld te blijven: stel dat je op 1 januari 'n grote operatie ondergaat die $50.000 kost en die onder 90% co-insurance vergoedt wordt. Dan betaal je zelf dus de deductible + 10% van het restbedrag met 'n maximum van $1000. Dus: $250 + $1000 = $1250.

Maximum out of pocket expenses

Wat betaal je maximaal zelf? Dat is dus de deductible plus de stoploss. In ons geval $1250 per persoon per jaar. Maar ik weet niet of de co-pay nou ook onder dat maximum valt. Ik denk het niet, dus dan betalen we nog steeds $25 per flesje insuline - waar Manon er redelijk wat van verbruikt.

Het is even flink studeren als je hier komt wonen. Maar dat is vooral omdat het systeem heel anders is dan in Nederland. Op zich is het allemaal wel te begrijpen. Zeker als je het bovenstaande lijstje erbij houdt. :-)

Meestal doen we hier op www.naaramerika.com niet aan disclaimers, maar in dit geval wel: we hebben ons best gedaan om de bovenstaande informatie correct en duidelijk weer te geven. Maar ook wij zijn maar welwillende amateurs in dit wereldje van professionele regelmakers. Er kunnen dan ook fouten in onze uitleg zitten of in ons begrip van het systeem. Controleer daarom altijd met je ziektekostenverzekeraar hoe de vergoedingen voor jou werken. En mocht je 'n fout in onze uitleg ontdekken, dan horen we dat natuurlijk graag.

Oogarts of brillenverkoper?

In Nederland had ik elk jaar een grote controle in het diabetescentrum, een soort APK. Dan onderzochten ze in 1x mijn bloed en urine, maakten een hartfilmpje, controleerden mijn voeten en maakten een ogenfoto.

Bij de Medical Group waar ik nu zit, hebben ze niet zo'n gecombineerd onderzoek. Alles is versnipperd over de verschillende afdelingen. Dus kreeg ik een verwijzing naar het Vision Center voor de jaarlijkse ogenfotosessie. Een bezoek aan dit Vision Center wordt niet vergoed door onze verzekering. Een onderzoek zou me dan zo'n $300 of meer kosten, waarvan ik maar liefst $45 vergoed zou krijgen omdat het een instelling 'out-of-network' is (die is dus niet aangesloten bij onze verzekering). In-network wordt 1x per jaar volledig vergoed.

Ik ging daarom op zoek naar een alternatief. Dat werd een 'optomotrist' (opticien) in de buurt die ook een 'retinal exam' doet met de Optomap voor $30.

Voorbeeld van een Optomapfoto.

Na een kort e-mailoverleg met mijn voormalig internist in Nederland was de conclusie dat ik dat best kon doen. In mijn 15-jarige diabetescarriere heb ik nog nooit oogcomplicaties gehad. Maar wat niet is, kan nog komen en om dat in de gaten te houden is zo'n Optomap-onderzoek goed genoeg.

Onderzoek
Eerst maakte een assistente de Optomap-foto's. Daarna kreeg ik een test om mijn gezichtsveld te bepalen. Nog nooit gehad in Nederland. Ik moest 1 oog afdekken met een piratenlapje en klaarzitten met een 'clicker', een drukknop. Op een scherm moest ik een rode stip volgen. Ondertussen kwamen er 1-4 groene stippen in beeld. Met de clicker moest ik dan aangeven hoeveel groene stippen ik zag.
Daarna werd mijn bloeddruk gemeten en mocht ik wachten op de dokter. Ze kwam al snel de onderzoekskamer in en ging verder met de tests. En een beetje educatie over diabetes en de kans op blind worden. Dat ik mijn bloedglucosewaarden goed gereguleerd moet hebben om dat te voorkomen. Dat ik me moest afvragen wat mijn leven me waard is enzovoort. Ze liet me foto's zien van een diabetespatient met vergevorderde retinopathie. Heel opbeurend allemaal. Misschien moet ik gewoon maar niet meer eerlijk vertellen dat ik jojo met mijn bloedsuikers en dat ik niet wil dat de diabetes mijn leven reguleert, dus dat ik een beetje m'n eigen gang ga en dat ik weet wat de consequenties kunnen zijn. Dat ik liever iets korter leef maar wel zoals ik wil, dan dat ik heel lang leef maar constant bezig ben met meten, rekenen enzovoort. Deze dokter snapte het in elk geval niet.

Spijkers met koppen
Uit de test bleek dat mijn bril eigenlijk een pietsje sterkere glazen zouden moeten hebben. OK, met haar meting waren de letters inderdaad 'crispier', maar om daar nou direct een nieuwe bril voor aan te schaffen. Maar daar dacht zij anders over en riep direct de monturendame erbij om een leuk brilletje met me uit te zoeken. Hoooo! Even niet zo snel graag! Ik snap dat ze een winkel hebben te runnen en dat ze inkomsten willen, maar even niet uit mijn portemonnee. "Maar je hebt een reservebril nodig. Je hebt toch ook niet 1 paar schoenen?" Ai, gevoelig punt. Tuurlijk heb ik meer paren (16, maar het mogen er best meer worden hoor). Voor de vorm heb ik wat monturen gepast en er was er eentje die wel erg leuk is. Voor die bril heeft ze uitgerekend wat het zou kosten. Met de vergoeding van de verzekering zou het zo'n $350 worden. Daar kan ik een heleboel leuke schoenen voor kopen ;o) Ik heb gezegd dat ik er over zou nadenken. Lees tussen de regels door: "Ik houd het bij mijn huidige bril."

Kijkvoer
Als soort van huiswerk/bewustwording/educatie en samenvatting van wat ze me heeft verteld, kreeg ik het volgende lijstje met onderwerpen toegemaild door mijn ogendokter:
Condition Overviews
Astigmatism
Complete Eye Exams
Diabetic Retinopathy
Myopia (Nearsightedness)
Surgical Treatments
Diabetic Retinopathy - Laser
Frames & Lenses
Anti-Reflective Treatment
Frames Selection Overview
High-Index Lenses
Polarized Lenses
De bijbehorende filmpjes kun je hier bekijken:linkje naar video's. Je moet dan op 'I agree' klikken en de aangevinkte onderwerpen in het hoofdmenu aanklikken. Dan zie je een beetje de Amerikaanse manier van voorlichten ;o)